David Burland Poetry Prize
DAVID BuRLAND CONCOURS DE POéSIE
2012

Competition Rules | Application Form | 2011 Winners/Les Gagnants | Anthology

Application Form/
Fiche d’Inscription

Surname/Family Name/
Nom de Famille
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First and Second Names/
Prénoms
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Address /
Addresse Complète

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Postcode/Code Postal
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Country/Pays
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Telephone
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Email/Fax
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Title of Poem(s)/
Les titres des Poèmes

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I ……………………………………………..declare that the attached poem(s) is/are my own original work and has not been previously published


Je…………………...................................certifie que le/les poème(s) ci-joint(s) a(ont) été écrit(s) par moi-même et n’a (n’ont) jamais été publié(s).

 

Signature…………………………… Date…………………………………………

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